Yirminci yüzyılın başında (1911), retina dekolmanı (RD) tedavisinde hava kullanımını ilk kez Ohm tarif etmiş ve vitreus boşluğuna hava vererek nöral retinayı, retina pigment epiteline (RPE) doğru itmeyi amaçlamıştır. Rosengren ise 1938’de, RD’de subretinal sıvı drenajını takiben göz içine hava vererek yırtığı hava habbeciği ile tampone etmeyi önermiştir (1). Bu şekilde primer RD cerrahisinde başarı oranları %77’ye kadar çıkmış fakat havanın rezorbe olmasıyla bazı dekolmanların nüks ettiği izlenmiştir. Retinada güvenli bir yapışma elde etmek için gerekli süre 7-12 gün iken havanın yarılanma süresi sadece 3 gündür. Ayrıca 1960’larda dev yırtıklar, posterior yerleşimli yırtıklar ve farklı kadranlarda çok sayıda yırtık bulunan RD’lerde skleral çökertme cerrahisinin yetersizliği, göz içinde havadan daha uzun süre kalabilecek bir gaz arayışını başlatmıştır. İlk denenen gazlar içersinde en iyi sonuç vereni 6 günlük yarılanma ömrü ile SF6 olmuştur. 1980 yılında ise Lincoff ve ark. bir intraoküler gaz habbeciğinin retina dekolmanındaki davranışlarını incelemişler ve düz zincirli bir perflorokarbon gaz ailesinin özelliklerini tanımlamışlardır (2,3).
İntraoküler gazlar, daha ziyade, proliferatif vitreoretinopati (PVR), dev yırtık veya posterior yerleşimli yırtıklarla birlikte olan komplike retina dekolmanlarının tedavisinde tercih edilmekte iken, spektrumun diğer ucunda yer alan, komplike olmayan yırtıklı retina dekolmanlarında skleral çökertme ve boşaltıcı ponksiyon yapmaksızın, göz içine genleşebilen küçük bir gaz habbeciği enjekte edilmesi şeklinde yapılan pnömatik retinopekside de kullanılabilmektedir (4).
VİTREORETİNAL CERRAHİDE SIK KULLANILAN GAZLAR VE FİZİKSEL ÖZELLİKLERİ
Vitreoretinal cerrahide kullanılmak üzere pek çok gaz tanımlanmış olmakla birlikte günümüzde rutin olarak kullanılan bir kaç gaz mevcuttur ve burada bu gazlar üzerinde durulacaktır (Tablo 1). Gözün yarısını dolduran bir gaz tepe noktasında 5gm’lik bir güç uygular ki bu güç silikon yağının uyguladığı gücün tam 16 katıdır. Bu güç, nöral retinayı RPE’ye doğru iter, subretinal sıvının yer değiştirmesini sağlar ve retina yırtığını kapatır. Bu nedenlerle gazların kullanımının en uygun olduğu yırtıklar superior yerleşimli yırtıklardır.
Sülfür hegzaflörür (SF6), kimyasal olarak inert ve havadan 5 kat daha ağır bir gazdır. Gazların kimyasal özellikleri tablo 2 de görülmektedir.
1980 yılında 4 perflorokarbon gaz oftalmik kullanıma sunulmuştur (3): Perflorometan (CF4), Perfloroetan (C2F6), Perfloropropan (C3F8), Perflorobütan (C4F10). Perflorokarbon gazlar (CnF2n+2, n=1-4) havadan daha ağır, inert bir grup gazdır. Perfloropropan (C3F8) havadan 6 kat daha ağırdır. Karbon zinciri uzunluğu arttıkça gazın su çözünürlüğü azalır ki, bu da gazın moleküler ağırlığının artışı ile daha fazla genleşme ve göz içinde kalış süresinde uzama sağlar. Bu gazlar içinde 10-12 günlük yarılanma ömrü olan C2F6 gazı laser veya krio sonrası maksimum yapışma için gerekli süre boyunca göz içinde kalabildiği için ideal gaz olarak değerlendirilmektedir (5).
Perflorokarbon gazların diğer bir özellikleri ise göz içinde genleşme kaabiliyetleridir. Kan gazları olan N2, O2 ve CO2 gazların çözünürlüğü perflorokarbon gazlardan daha fazla olduğundan kan aköz bariyerini hızla geçerek perflorokarbon gaz habbeciğini genişletirler. Maksimum genleşme ilk 24 saat içinde gerçekleşir. CF4’ün genleşmesi bu sürede tamamlanırken, C2F6, C3F8 ve C4F10, 2-3 gün boyunca genleşmeye devam eder. Genleşme sonrası CF4’ün hacmi iki katına çıkarken, C2F6 – 3.3 katına, C3F8 – 4 katına ve C4F10 – 5 katına çıkar. Parasentezle kombine etmek kaydıyla, göz, 0.2-0.5 ml’lik saf gaz enjeksiyonunu ve genleşmesini tolere edebilmektedir. Daha fazlası için hava-gaz değişimleri gerekmektedir (6,7).
KLİNİK UYGULAMALAR
RD cerrahisinde göz içi gaz kullanım endikasyonları 1973’de Norton tarafından tarif edilmiştir ve günümüze kadar değişmemiştir (8). Bunlar:
-Dev retina yırtıkları
-Balık ağzı fenomeni olan büyük yırtıklar
-Arka kutup yırtıklar
-Maküla delikleri
-Subretinal sıvı drenajını takiben gelişen göz içi volüm kaybının giderilmesi
-Çok sayıda yırtıkla birlikte olan total RD’ler
-Büyük retinal meridyonel katlantılar
-PVR varlığı
GAZ SEÇİMİ
Skleral çökertme sırasında oluşan retina katlantılarının açılması amacıyla en çok tercih edilen gazlar hava ve SF6 dır. Pnömatik retinopekside, PVR’siz dev yırtıklarda, posterior yerleşimli yırtıklarda ve maküla deliklerinde ise, retinal yapışma için gerekli süre boyunca göz içinde kalabildiği için (12 günlük yarılanma ömrü olan) C2F6 gazı ideal gaz olarak kabul edilmektedir. C2F6 daha uzun süreli gazlara göre daha erken görsel rehabilitasyon sağlamaktadır. PVR varlığında ise C3F8 ilk tercih edilmesi gereken gazdır (5,6).
Subretinal sıvı drenajını takiben gelişen göz içi volüm kaybının giderilmesi amacıyla kullanılabilecek en uygun gaz Xenondur. Çünkü 24 saat içinde çok büyük bir bölümü emilir ve bu amaçla kullanımda bu süre içinde gaz istenen görevi tamamlamış olur.
Skleral çökertmeyi takiben meridyonel katlantı veya balık ağzı yırtık nedeniyle retian yatışmayan olgularda “kurtarma işlemi” için hasta başında göz içi gaz enjeksiyonu uygulanabilir. Bu amaçla superior yerleşimli yırtıklarda SF6 veya CF4, inferior yerleşimli olanlarda ise C2F6 tercih edilebilir. Uygulama sonrası hastaya baş pozisyonu verilerek istenen etki elde edilebilir.
Proliferatif diyabetik retinopatiye bağlı oluşan traksiyonel RD ve iyatrojenik yırtıklarda, dejeneratif miyopiye bağlı maküla deliğine sekonder oluşan retina dekolmanlarında ilk tercih olarak C2F6 önerilmektedir (6).
GAZIN HAZIRLANMASI
Gazın mümkün olduğunca saf olarak alınabilmesi ve kullanılabilmesi için dikkat edilmesi gereken bir kaç husus vardır. Bunlardan birincisi gaz tüpünün ölü boşluğunda bulunan havanın boşaltılmasıdır. Bu amaçla enjektör bir iki kez doldurulup dışarı boşaltıldıktan sonra saf gaz alınabilir. Gaz alındıktan sonra ise hemen kullanılmalıdır. Aksi takdirde bekleme sırasında gaz plastik enjektörden dışarı doğru difüzyonla sızabilir ve hazırladığınız konsantrasyon değişebilir.
VİTREUS CERRAHİSİNDE İNTRAOPERATİF HUSUSLAR
Vitrektomi sonrasında yapılacak sıvı hava değişşimi öncesinde tüm traksiyonların gevşetilmesi son derece önemlidir. Aksi takdirde hava değişimi sırasında retina altına hava kaçacaktır ve retina yatışmayacaktır. Retina altındaki hava halen traksiyon olduğunun kanıtıdır. Bu durumda hemen sıvıya geçilmeli ve traksiyonlar giderilerek retina hareketli hale getirilmelidir. Sıvı hava değişiminin tam olarak yapılması yeterli büyüklükte gaz habbeciği oluşması açısından önemlidir. Bu nedenle hava değişiminin başlangıcından itibaren en az 10 dakika süreyle arka kutupta ve retina altında biriken sıvılar tekrar tekrar aspire edilmelidir. Hava değişimini gaz değişimi izleyecek ise, sklerotomi yerlerinden biri tam kapatılıp, diğerinin sütürü geçildikten sonra kontrollü olarak infüzyon kanülünden gaz enjeksiyonu yapılmaya başlanır ve hava-gaz karışımının en az 25cc’si kullanıldığında göz içindeki hava tamamen gaz ile değiştirilmiş olarak kabul edilir.
YAN ETKİLER
Göz içindeki gaz habbeciğinin kan aköz bariyerini bozduğu ve vitreusda protein ve hücre artışıyla birlikte, retina yüzeyindeki kortikal vitreus kompresyonuna da neden olarak PVR ve yeni yırtık oluşumuna yol açabildiği bilinmektedir. Non vitrektomize gözlerde sıkışmış kollajen matriksi temsil ettiği düşünülen epiretinal membran oluşumu ve anterior PVR gelişiminin daha sık rastlandığı rapor edilmiştir (6,7).
Göz içinde geniş perflorokarbon gaz habbeciği olan kişilerin uçak yolculuğundan kaçınması gerekir. Yükselme sırasında atmosferik basınçdaki ani düşüşler gaz habbeciğinin genleşmesine neden olmaktadır. Gaz habbeciğinin menisküs sınırı papillanın 4 disk çapı üzerine kadar çıkmışsa, bu, oküler hacmin %10’una karşılık gelmektedir ve ancak bu durumda uçuş sırasındaki genleşme tolere edilebilir (9). Genel anestezi sırasında verilen nitrik oksit de gaz habbeciğinin hızla genleşmesine neden olmaktadır ve buna bağlı göz içi basınç artışları ortaya çıkabildiğinden genel anestezi sırasında gaz tamponad planlandığında yaklaşık yarım saat öncesinde gazın kesilmesi konusunda anestezist uyarılmalıdır (10).
Göz içi gazlar lensle temas ettiklerinde lenste geçici posterior subkapsüler katarakt ve vaküollerin oluşumuna neden olabilmektedir. Özellikle gaz habbeciğinin lensin 1/3’ünden fazlasını kapladığı durumlarda kalıcı lens opasiteleri oluşabilmektedir. Bu komplikasyonun engellenebilmesi için hastaya postoperatif dönemde yüzüstü pozisyon önerilmelidir. Buna rağmen özellikle uzun süreli göz içi gaz uygulamalarında katarakt insidansı artmıştır (5,6).
KOMPLİKASYONLAR
Büyük retina yırtıklarında küçük gaz habbecikleri subretinal aralığa geçebilir ve dekolmanı genişletebilir. Santral retinal arter tıkanıklığı da önemli bir sorun olabilmektedir. Topikal anestezi ile gaz enjeksiyonu sırasında hastaya görüntüde grileşerek kaybolma olursa hemen haber vermesi gerektiği söylenebilir ve enjeksiyon sırasında arter pulsasyonu mutlaka takip edilmelidir.
KAYNAKLAR:
- Rosengren B. Results of treatment of detachment of retina with diathermy and injection of air into the vitreous. Acta Ophthalmol Scand 1938; 16:573-579.
- Lincoff A, Haft D, Liggett P, Reifer C. Intravitreal expansion of perfluorocarbon bubbles. Arch Ophthalmol 1980; 98:1646,
- Lincoff H, Mardirossian J, Lincoff A, Liggett P, Iwamoto T, Jacobiec F. Intravitreal longevity of three perfluorocarbon gasses. Arch Ophthalmol 1980; 98:1610-11
- Hilton GF, Grizzard WS. Pneumatic retinopexy: A two-step out patient operation without conjunctival incision. Ophthalmology 1986; 93:626-41.
- Lincoff HA. Vitreous substitutes: Gases- An eye on the future. In American Academy of Ophthalmology, Retina subspeciality day. 2002: 351-354.
- Chang S. Intraocular gases. In Retina, Ryan SJ. Volume 3, chapter 129, p:2147-61 third edition, Mosby, Philadelphia, 2001.
- Lincoff H, Horowitz J, Kreissig I, Jakobiec F. Morphological effects of gas compression on the cortical vitreous. Arch Ophthalmol 1986;104(8):1212-5.
- Norton EWD. Intraocular gases in the management of selected retinal detachments. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 1973; 77:85-98.
- Lincoff H, Weinberger D, Stergiu P. Air travel with intraocular gas. II. Clinical considerations. Arch Ophthalmol. 1989;107(6):907-10.
- Fu AD, McDonald HR, Eliott D, Fuller DG, Halperin LS, Ramsay RC, Johnson RN, Ai E. Complications of general anesthesia using nitrous oxide in eyes with preexisting gas bubbles. Retina. 2002;22(5):569-74.
Tablo 1: Vitreoretinal cerrahide denenmiş olan gazlar
Genleşmeyen Gazlar Genleşebilen Gazlar
Hava Sülfür hegzaflorür (SF6)
CO2 Oktaflorosiklobütan (C4F10)
Kripton Perflorometan (CF4)
Xenon Perfloroetan (C2F6)
Argon Perfloropropan (C3F8)
Nitrojen Perflorobütan (C4F10)
O2 Perfloropentan (C5F12)
______________________________________________________
Tablo 2: Vitreoretinal cerrahide kullanılan gazların fiziksel özellikleri
Moleküler Genleşme Süresi Yarı ömrü Genleşmeyen
ağırlık (gün) (gün) konsantrasyonu (%)
Hava 29 0 5-7gün 3 –
SF6 146 1.9-2 10-14 6 18
CF4 88 1.9 10-14 6 –
C2F6 138 3.3 30-35 12 16
C3F8 188 4 55-65 25 14
______________________________________________________________________________