İleri Diabetik Retinopatide Cerrahi

PROLİFERATİF DİABETİK RETİNOPATİNİN CERRAHİ TEDAVİSİ

Diabette Vitreusda Oluşan Değişiklikler:

1. Vitreusda lakunaların oluşumu ve sineresis non-diabetiklere oranla daha sık oluşur.
2. Non-PDR li gözlerde DR olmayan gözlere oranla daha sık AVD görülür.
3. DR henüz gelişmemiş olan diabetiklerde bile kan-vitreus bariyeri yıkılmıştır ve vitreusa sızan kan elemanları vitreusun büzüşmesine ve AVD gelişimine neden olmaktadır. Bu durum aktif retinopatisi olanlarda daha belirgindir.
4. Neovaskülerizasyon ise retina iç yüzü ile arka hyaloid arasında oluşmaktadır ve bunlar zamanla vitreusu retinaya bağlayan fibrovasküler membranlar haline gelmektedir.
5. Kortikal vitreusun da büzüşmesiyle sıkı vitreoretinal yapışma noktaları dışındaki alanlarda arka AVD gelişir ki bu da parsiyel AVD dir. Bir çalışmada PDR vakalarının %64 ünde parsiyel, %2 tam AVD görülürken, nonPDR li vakalarda daha sıklıkla (%22) tam AVD görülmüştür.
6. Vitreusdaki büzüşme ve Vitreoretinal yapışıklıklar sonucu gelişen bu parsiyel AVD PDR deki komplikasyonlardan (Vitreus hemorajisi, TRD±yırtıklı RD, hızlı neovaskülerizasyon) sorumludur.

Vitreus Hemorajisi-TRD

1. Parsiyel AVD den goz hareketleri sonucu damar traksiyonu ve tekrarlayan hemorajiler gelisir. Bazen bu neovaskulerizasyon odaklari retinadan ayrilir.
2. Retinadan ayrilmayacak kadar siki yapisiksa Traksiyonel RD veya atrofik bir retinaya yapisiksa yirtikli RD olusumuna  neden olur.

Hizli Neovaskulerizasyon Gelisimi:

Retinal NV gelisimi icin iki onemli uyaran soz konusudur:

1. Ciddi retinal iskemi
2. Mekanik uyari: Parsiyel AVD: Vitreusun ayrilan kismi damar proliferasyonu icin bir cati olusturur.

Bir calismada hic AVD olmayan veya tam AVD si olan DR li gozlerde 5 yil icinde %95 oraninda retinopati stabil kalirken, parsiyel AVD olanlarin %55 inde progresyon oldugu gorulmus.

Bu durumda vitreusun durumu diabetik hastalarin tedavi planlarinin yapilmasinda son derece onemlidir.

1. PDR li bir gozde tam AVD varsa bu iyi prognoz isaretidir.
2. PDR li bir gozde parsiyel AVD goruldugunde bu kotu prognoz gostergesidir ve hizli ve agresif bir tedavi yapilmasini gerektirir.
3. Erken yasta baslayan DR de (Tip 1 DM) genellikle tam AVD olusmadan once ciddi anjiopati yeni damar olusumunu uyarir ve zamanla gelisen Parsiyel AVD de durumu daha da agirlastirir.
4. Tip 2 DM hastalarinda ise genellikle ciddi anjiopati baslamadan once tam AVD olusur ve bu durum NV olusumunu bir nevi azaltir ve siklikla nonproliferatif degisiklikler agir basar.

Sonuc olarak PDR diabetik anjiopati ile diabetik vitreopati (AVD)’nin zamanla yarismalarinin bir sonucudur.

PDR DE PPV ENDIKASYONLARI

Yillar once diabette major PPV endikasyonu acilmayan vitreus hemorajileri iken (%70) son yillarda cerrahi endikasyonlar oldukca degismis ve endikasyonlar genisletilmistir. Gunumuzde diabetik vitrektomilerin sadece %10 u vitreus hemorajileri icin yapilmakta, %35 i traksiyonel RD, %30 u kombine RD icin yapilmaktadir. Bunlarin disinda ise son yillarda tum PPV endikasyonlarinin %25 ini olusturan yeni guncel PPV endikasyonlari gundeme gelmistir. Bunlar:

1. PRP ye ragmen ilerleyen aktif progresif fibrovaskuler proliferasyon,
2. Anterior hyaloidal fibrovaskuler proliferasyon,
3. Diabetik makula odemi (DMO)
4. Posterior hyaloid traksiyonu,
5. Premakuler fibrozis
6. Ortam bulanikligi olan rubeozis iridisli gozler.

Cerrahide amac kanamalarin temizlenip, membranlarin soyulmasi yoluyla retinanin yatistirilmasi ve boylece gormenin restorasyonudur. Fakat en az bunlar kadar onemli olan bir nokta da diabetik neovaskuler procesin stabillestirilmesidir. Bu nokta kesinlikle goz ardi edilmemelidir aksi taktirde cerrahi yarim kalmis olacaktir ve ozellikle uzun vadedeki anatomik ve gorsel sonuclar olumsuz etkilenecektir.

1. Vitreus Hemorajisi

Eskiden kendiliginden acilmasi icin 6 ay beklenmesi onerilirken, simdi DR-Vitrektomi calismasinin sonuclarindan Tip 1 Diabetiklerde erken vitrektomi yapilmasi ile daha iyi sonuclar alindigini bildigimiz icin ciddi hemorajilerde fazla beklemeden cerrahi yapilmasini onermekteyiz.

1. Cerrahi Zamanlama: Asagidaki durumlara gore hastanin ameliyati planlanmalidir:
   1. Retinopatinin durumu: Aktif fibrovaskuler proliferasyonu olanlarda ve makulayi tehdit eden TRD si olanlarda cerrahi erken yapilmalidir.
   2. Gorme kaybinin derecesi: Hastanin sosyal hayatini fazla etkilemeyen kanamalarda beklenebilir.
   3. Diger gozdeki gorme derecesi: Diger gozu az goren veya gormeyen hastalarda hemorajinin erken PPV ile temizlenmesi ve gormenin rehabilitasyonu onemlidir.
   4. Daha once yapilan PRP’nin yeterli olup olmadigi: Eger PRP tamamlanamamis bir gozde kanama varsa bu durum proliferatif olayin kontrol altina alinamadiginin gostergesidir ve PPV yapilarak mutlaka ilave laser yapilmalidir.
   5. Kanamalarin sikligi: Kanama siddetli olmasa bile sik sik tekrarlayan hafif hemorajiler de kumulatif olarak hastanin sosyal hayatini olumsuz etkileyebileceginden bu durumlarda da PPV endikasyonu olabilir.
   6. Iris neovaskulerizasyonu: Ilerlemekte olan RI varligi PPV endikasyonu olarak dusunulmelidir.
   7. Diger gozun PPV ye cevabi: Diger gozde fibrin sendromu gibi komplikasyonlar olan kisilerde PPV sonrasi komplikasyon riski daha yuksektir.
   8. Sistemik faktorler: Sistemik hastaliklarin siddeti, hastanin beklenen omru, anestezi riskleri karari etkileyecek diger faktorlerdir.
2. Cerrahi oncesi USG yaparak retina dekolmani, vitreoretinal yapisikliklar ve makula dekolmani konusunda bilgi sahibi olunmalidir.
3. Eger USG de total AVD varsa cerrahi cok kolay olacaktir ve perop laser de yapilarak cerrahi sonlanacaktir. Eger subhyaloid hemoraji varsa, arka hyaloidde kucuk bir delik acip oradan hemorajiyi aspire etmek en uygun yontem olacaktir. Aksi taktirde kan vitreus icine dagilarak goruntuyu bloke edebilir.
4. Son yillarda enstrumentasyondaki ve tekniklerdeki tum gelismelere ragmen yine de hafif vitreus hemorajilerinde konservatif yaklasimin gozardi edilmemesi ve bu hastalarda cerrahi endikasyon konmadan once bir kez daha dusunulmesi gerekmektedir. Unutulmamalidir ki Diabetik retinopati vitrektomi calismasinda cerrahi sonrasi hastalarin %26 si absolu olarak sonuclanmistir.

1. Traksiyonel Retina Dekolmani: Tum Diabetik PPV lerin %35 ini olusturur. Sadece makulanin da dekole oldugu vakalara cerrahi uygulanmalidir. Cunku arkuatlar boyunca TRD yapan membranlarin cogu yillarca stabil kalmaktadir. Makula olaya katildiginda cerrahi planlanmalidir.

Asagidaki durumlarda Cerrahi Planlanmalidir:

• Makülada TRD (+)
• Makülada heterotopi
• Matamorfopsiye neden olan pililenme
• Vitreus hemorajisi ile birlikte olan epiretinal membran ve traksiyonel retina dekolmani.

Asagidaki durumlarda ise cerrahi dusunulmemelidir:

• Avasküler stabil membranlar,
• Makülayı tehdit etmeyen stabil dekolmanlar

Cerrahide temel amac tum traksiyonlari yok etmektir.

TRD icin Cerrahi teknikler:

1. Segmentasyon: Ilk diabetik PPV sirasinda Machemer’in uyguladigi ve tarifledigi teknik. Vertikal makaslar kullanilarak membranlarin traksiyonlari gevsetilir ve yapisma odaklarindaki membranlar yerinde birakilir. Fakat asagidaki dezavantajlari nedeniyle bu teknik tek basina onerilmemektedir.
   1. Fibrovaskuler doku adaciklari goz icinde birakildigindan buralardan postop kanamalar olabilir.
   2. Bu doku adaciklari olusan iatrojenik yirtiklari da gizleyebilir ve postop dekolmana neden olabilir.
   3. Kanama daha yogundur.
2. En blok eksizyon (Membranlar ve arka hyaloidin total olarak tek parca halinde retinadan ayrilarak cikarilmasi): Bu teknikde sanral PPV yi takiben posterior hyaloidde okutom ile bir pencere acilir. Bu aciklik bir vitreoretinal yapisiklik noktasina kadar uzatilir ve o noktada delaminasyon makaslari kullanilarak yapisiklik ayrilir. Burada vitreus ozellikle tamamen temizlenmez cunku vitreus fibrovaskuler dokulari eleve eden bir ucuncu el gibi kullanilir ve cerrahi planin daha net gorulmesini saglar. Bu diseksiyon genellikle posteriordan baslatilir ve anteriora dogru ilerletilir. Gorulen her bir yapisma noktasi makasla kesilir ve boylece tum arka hyaloid  ve membranlar birlikte ayrilmis olur. Bu noktada tum ayrilan dokulan vitrektomi cihazi ile temizlenebilir. Bu teknigin avantaji kanamanin az olmasidir. Cunku kan damarlari retinadan ciktiklari noktada muskularis tabakasina sahiptirler ve kesildikleri anda hemen kasilir ve kanama durur. Kan damari retinayi terk ettigi anda artik muskularis tabakasi yoktur ve kesildigi anda yogun kanar (segmentasyonun dezavantaji). Bu teknigin en onemli dezavantaji ise %30 civarinda olusabilen iatrojenik yirtiklardir. Fakat eger tum traksiyonlar gevsetilmisse genellikle bu yirtiklar problem olusturmazlar. Yirtik olustugundan hava sivi degisimi yapilir ve laser ilave edilerk cerrahi sonlandirilir. Yirtik olusmamissa sadece laser yapilir ve cerrahi sonlandirilir. Fakat segmentasyonda olusan yirtiklarda halen residuel traksiyon kalabileceginden postop dekolmanlarin olusmasina neden olabilirler.
3. Bimanuel delaminasyon: En blok diseksiyon ile benzer amaca hizmet eder. Iki teknik tek tek veya birlikte kullanilabilir. Bu teknikte cerrah vitreusu 3. alet olarak kullanmak yerine gercekten ucuncu bir aleti –manipulatoru- kullanir. Once tam bir PPV yapilir sonra manipulator ile fibrovaskuler doku yakalanir havaya kaldirilir, yapisma yeri delaminasyon makasi ile kesilir. Kanama oldugunda manipulator hemorajiyi de temizleyebilir. Bu teknikte de benzer sekilde %30 oraninda yirtik olusmaktadir. Sonrasi aynen en blok teknikteki gibidir.
4. Viskodiseksiyon: Retina ile fibrovaskuler dokular arasinda genis yapisma alanlari oldugunda membran altina viskoelastik madde verilerek cerrahi plan daha iyi gorulur hale getirilebilir ve daha rahat diseksiyon yapilabilir. Diger tekniklerle birlikte kullanilabilir. Fakat enjeksiyon sirasinda yirtik olusabilecegi de unutulmamalidir.

III. Kombine Yirtikli-Traksiyonel RD:

Cerrahi endikasyonlarin %30 unu olusturmaktadir. Burada makula yatisik dahi olsa cerrahi planlanmalidir cunku mutlaka makulaya ilerleyecektir. Teknikler TRD ile aynidir.

PDR cerrahisinde skleral cokertmenin yeri yok denebilecek kadar sinirlidir. Hem yirtiklar posteriorda oldugundan vitreus tabaninin desteklenmesi anlam tasimamaktadir hem de zaten iskemik olan bir gozde gereksiz yere daha fazla anterior segment iskemisi yaratilmis olur. Ancak perifere kadar uzanan ulasilamayan veya diseke edilemeyen membranlar varliginda bolgesel veya cevresel cokertme ile retinal traksiyon gevsetilebilir.

1. Siddetli ve Ilerleyen Fibrovaskuler Proliferasyon:

PRP ye ragmen ilerlemeye devam eden aktif fibrovaskuler proliferasyon durumunda gorme duzeyi iyi olan vakalarda dahi PPV yapilarak proliferatif surec durdurulabilir. Burada amac gormeyi arttirmak degil proliferatif sureci durdurmaktir. Aksi taktirde bu gozlerdeki prognoz oldukca kotudur.

Bu hastalar genellikle genc, bayan, Tip 1 diabetik hastalar olup, bu durum bilateral, hizla ilerleyen, kanayan ve koreden (rapid, bleeding and blinding veya florid) diabetik retinopati olarak tanimlanmaktadir.

Bu hastalar 3 grupta toplanabilir:

1. Yogun NV ve yogun fibrozisli gozler
2. Yogun NV ve Vitreus hemorajisinin birlikte oldugu gozler
3. Orta derecede NV + yogun fibrozis + vitreus hemorajisi olan gozler.

Bu olgularda genellikle erken donemde yapilan hizli ve agresif tedavi etkili olmaktadir. PRP nin erken ve yogun yapilmasi, PRP ye ragmen ilereleyen durumlarda veya erken donemde PRP yapilamayan olgularda korlugu onlemek icin PPV-MP-Endolaser yapilmasi onerilmektedir. Diabetik Retinopati Vitrektomi Calisma grubunun bir raporunda bu gruptaki hastalar hemen tani sonrasi PPV veya konvansiyonel laser tedavisi (daha sonra klasik PPV endikasyonlari olustugunda cerrahi) uygulamak uzere randomize edilmis ve erken cerrahi grubunun onemli derecede daha iyi uzun donem (4 yil) sonuclara sahip oldugu gorulmustur. Yine bu calismada NV nin daha yogun oldugu gozlerde erken PPV nin daha avantajli oldugu, NV nin hafif oldugu gozlerde ise PPV nin avantajinin kalmadigi belirtilmistir.

Genel yaklasim olarak bu grupta PPV, PRP yerine kullanilmamali, fakat yogun PRP yapilarak hastalar yakin takipte tutulmali ve PRP ye ragmen fibrovaskuler procesde ilerleme gorulurse gecikmeden –klasik PPV endikasyonlarinin olusmasi beklenmeden- vitreus hemorajisi olmaksizin ve hastanin gorme duzeyleri iyi dahi olsa PPV uygulanmalidir.

Intraoperatif Komplikasyonlar:

1. Hemoraji: Segmentasyon tekniginde daha sik ve yogun olur. Mumkun oldugunca aninda, koagule olmadan temizlenmelidir. IOP’in yukseltilmesi ile kontrol altina alinamayan hemorajilere diatermi veya laser uygulanabilir.
2. Yirtik olusumu: Enblok diseksiyon ve delaminasyon tekniklerinde daha sik olusur. Eger yirtik etrafindaki traksiyonlar tam gevsetilmisse yirtigin laserle cevrelenmesi ve goz icine gaz tamponad (SF6) konmasi yeterli olacaktir. Halen traksiyon varsa skleral cokertme yapilmasi gereklidir.

Cerrahi Sonuclar: Anatomik sonuclar Traksiyonel RD ve Kombine Traksiyonel ve Yirtikli RD grubunda benzer olup 6 ayda retinasi yatisik kalan gozlerin ortalama orani %80-85 civarinda iken, fonksiyonel basari oranlarinin iki grup arasinda farklilik gosterdigi gorulmustur. TRD grubunda son gorme keskinligi 5/200 (ambulatuar gorme, 1-1.5mps) veya ustunde olanlarin orani %70 iken kombine RD li grupta bu oran %30 civarinda kalmaktadir. TRD grubunda gorme duzeyi 20/200 veya ustu olanlar %40 civarindadir.

1. Diabetik Makula Odemi ve Traksiyon:

ETDRS sonuclarinin dogrultusunda DMO tedavisinde fokal laser onerilmektedir. Fakat arka hyaloidin kalin gergin parlak ve retinaya yapisik (ayrilmamis) oldugu durumlarla birlikte olan DMO nin lasere cevap vermedigi gorulmus ve buradaki odem mekanizmasinin mekanik traksiyon oldugu ortaya konmustur. Bu grup hastalarda OCT tanida cok faydalidir. Arka hyaloid traksiyonuna bagli DMO olan vakalarda PPV-arka hyaloid soyulmasi sonrasi %70 oraninda GK de artislar bildirilmistir.

Bu grup hastada arka hyaloid kalin ve gergin oldugundan soyulmasi genellikle kolaydir. Santral PPV yi takiben arka hyaloid bir pik veya flute kanul araciligiyla ayrilarak soyulur. Arka hyaloidin gorulebilirligini arttirmak amaciyla triamsinolon verilmesi de son yillarda populer hale gelen bir yontemdir. Ayrica intravitreal triamsinolon verilmesi makuladaki odemin daha hizli rezorbe olmasini da saglayabilmektedir.

1. Diger Endikasyonlar:
2. Premakuler Fibrozis: Makülada heterotopi, metamorfopsiye neden olan pililenme veya makulada odeme neden olarak gorme keskinligini azaltan membranlara cerrahi uygulanmalidir.
3. Kalin premakuler hemoraji: Bu grup hastalarda genellikle hemoraji kendiliginden temizlenmekle birlikte olaya siklikla yogun aktif fibrovaskuler proliferasyon eslik ettiginden bu hastalarda cerrahi onerilmektedir. Bu hastalarda tam ayrilmamis olan arka hyaloid fibrovaskuler olayin ilerlemesi icin bir cati olusturur. Bu nedenle proliferasyon ilerlemeden nisbeten erken (bir kac hafta icinde) cerrahi planlanmalidir. Bu bir kac haftalik donemde de hastaya olabildigince PRP yapilmasi uygun olacaktir.
4. Anterior Hyaloidal Fibrovaskuler Proliferasyon: Ciddi DR li gozlerde genellikle PPV sonrasi gelisen en ciddi postoperatif komplikasyondur. Anterior retinadan baslayan fibrovaskuler proliferasyon on hyaloide ve lens arka yuzune dogru uzanir ve zamanla kontrakte olarak anterior retina ve silier korpusun dekolmani ve ftizis bulbi ile sonuclanir. Lens arkasindaki bu damarlar erken donemde farkedilebilir fakat ilerleyen donemde vitreus hemorajisi ortaya cikacagindan izlenemez.

Bu hastalar genellikle genc, erkek, tip I DM li hastalardir ve PRP ye ragmen yogun retinal iskemi ve NV olan gozlerdir. Bu grup zaten kotu prognozlu olarak tanimlanan bir gruptur. Bu hastaligin postoperatif olarak gelismesinde etkili oldugu dusunulen diger bir etken de SBS uygulamasidir. Bu komplikasyonu engellemenin en iyi yolu yuksek riskli oldugu dusunulen hastalara yogun periferik PRP uygulanmasi ve SBS den kacinilmasidir.

Bu durum postop olustugunda ayirici tanida sklerotomiden fibrovaskuler ingrowth akla gelmelidir.

Tedavi: Eger henuz vitreus hemorajisi silier dekolman ve katarakt gelismeden erken donemde farkedilirse periferik retina ve pars planaya laser yapilarak kontrol altina alinabilir. Fakat vitreus hemorajisi gelismisse cerrahi uygulanmalidir. Postop vitreus hemorajisi gelisen bir gozde anterior hyaloidal fibrovaskuler proliferasyon gelistigini destekleyecek bulgular, katarakt gelisimi, hipotoni olmasi (silier dekolmani dusundurur) ve USG de periferik retina dekolmani varligidir. Bu bulgularin varliginda vitreus hemorajisi icin erken cerrahi planlanmalidir.

Cerrahide lensektomi yapilir fakat arka kapsul intakt birakilir. Arka kapsul ve periferik retinadaki damarlara diatermi uygulandiktan sonra arka kapsul ve periferik epiretinal proliferasyonlar temizlenir. Periferik retina ve pars planaya yogun PRP yapilir. Cerrahi erken planlanmadiginda sonuc ftizis bulbi olacaktir.

1. On segmentte NV varliginda katarakt veya vitreus hemorajisi oldugunda neovaskuler glokom gelisimini engellemek icin erken PPV veya PPL planlanmalidir.