Göz Ultrasonografisi

Fundusun oftalmoskopik muayenesinin sınırlı veya mümkün olmadığı durumlarda arka segmenti değerlendirmek için kullanılan en önemli retina muayene veya tanı yöntemi oftalmik ultrasonografi (USG) dir. Kolay yapılabilmesi ve noninvaziv olması özellikle opak ortam varlığında gözün içine bir “göz atma” amacıyla çok sıklıkla kullanılmasına neden olmaktadır. Hatta opak ortam olmadan da intraoküler tümörlerin ayırıcı tanı ve tedavisinin belirlenmesinde çok önemli bir muayene yöntemidir. Tablo 1 de oftalmik USG endikasyonları görülmektedir.

Tablo 1: Oftalmik USG Endikasyonları                                               

1. Opak Ortam Varlığı

*Kornea opasiteleri

*Ön kamarada hifema veya hipopyon varlığı

*Pupilla dilatasyon sorunları (seklüzyo pupilla, pupiller membran)

*Katarakt

*Vitreus hemorajileri veya enflamasyonları

2. Opak Ortam Olmadan

*Silier cisim lezyonları

*Tümör veya kitle lezyonları

*Göz içi yabancı cisim tespiti ve lokalizasyonu

*RD ayrımı: Eksudatif-Yırtıklı

3. Biyometri

*Aksiyel aks uzunluk ölçümleri

   *Ön kamara derinlik ölçümleri                                                                     

USG ilk kez 1956’da A-mod tekniğiyle oküler tanıda kullanılmaya başlanmış, 1972 de ise ilk B-mod USG piyasaya çıkmıştır.

Oftalmik USG’de 8-10 MHz gibi yüksek frekans kullanılır, böylece yüzeysel yapılarda daha iyi bir resolüsyon elde edilebilir. Ön segment yapılarının daha detaylı ve yüksek rezolüsyonda incelenebilmesi için daha yüksek frekanslı (50-100 MHz’lik) USG’ler kullanılmaktadır. Bu amaçla günümüzde ultrasonografik biyomikroskopi adı verilen yeni geliştirilmiş cihazlar vardır. Abdominal USG gibi daha derin dokuların incelenebilmesi için ise 1-5 MHz lik frekanslı USG’ler kullanılmaktadır.

Ses dalgalarının göz içinde seyri sırasında intraoküler yapılara çarpar ve yansır, ekolar ve sinyaller ekrana döner. B-mod (brightness mode) taramada ekolar nokta şeklinde görülür ve ekonun gücü ise parlaklık derecesi ile belirlenir. Bir seri noktanın bir araya gelmesiyle oluşan iki boyutlu bir görüntü oluşur (Resim 1). Görüntü adeta dokudan alınmış bir dilimi gösterir. A-mod (amplitüd modu) taramada ise tek boyutlu bir görüntü ortaya çıkmaktadır (Resim 1). Bu görüntü nokta yerine, zeminden yükselen vertikal çıkıntılar şeklinde görülür. Bu çıkıntıların yüksekliği ekonun gücünü (amplitüdünü), iki eko arasındaki süre ise o iki doku arasındaki uzaklığı göstermektedir.

Sinyalin parlaklık veya amplitüdünü etkileyen faktörler;

1. Oküler yapının dansitesi,
2. Ses dalgasının çarpma açısı (dik veya oblig çarpması),
3. Dokunun akustik empedansı,
4. Cihazda kullanılan desibel (gain) seviyesidir.

B-mod tarama intraoküler yapıların bir nevi topografisi hakkında bilgi vermektedir. Dokunun şekli, yerleşimi, hareketliliği ve kalınlığı hakkında bilgi verir. A-mod tarama ise tanıyı daha netleştirmek için ek bazı bilgiler sağlar: özellikle reflektivite (dalga yüksekliği=amplitüdü) ve ses atenüasyonu (absorbsiyon).

Resim 1: B mod (üstte) ve A-mod (altta) normal oküler USG. P: prob, V: vitreus, R: retina

Temel Tarama Muayeneleri: (Tablo 2)

B-mod tarama:

1. Başlangıç için B-mod taramada en yüksek desibel ayarlaması uygun olacaktır.
2. Her ne kadar probun kapak üzerine yerleştirilerek yapılması gerek hasta gerek hekim açısından daha kolay olsa da, daha iyi bir rezolüsyon elde edilebilmesi için en ideal yöntem, probun direkt olarak göz küresine yerleştirilmesidir. Bunun diğer bir avantajı ise USG’yi yapan kişinin göz hareketlerini de kontrol altında tutabilmesidir.
3. Her B-mod prob üzerinde bir işaret vardır. Prob üzerindeki işaret orientasyonu sağlar ve ekogramın üst bölümüne karşılık gelir (işeretin dönük olduğu taraf ekogramın superiorunda görülür).
4. Prob muayene edilmek istenen bölgenin tam karşısındaki alana yerleştirilir (Resim 2). Ekogramın en solunda önce proba ait bir çizgi görülür. Probun yerleştiği yerin tam karşısındaki fundus bölgesi ekogramda en sağda görülür. Üst taraf da işaretin bulunduğu yönü temsil eder.
5. Prob üzerine metil selüloz gibi bir ara madde eklendikten sonra direkt olarak göz küresine (sklera veya korneaya) yerleştirilir.
6. Temelde 3 prob orientasyonu vardır:
   1. Transverse
   2. Longitidunal
   3. Aksiyel
7. Transverse ve longitidunal kesitler daha sık kullanılır. Hasta probun yerleştirileceği yönün tam karşısına (incelenecek olan alana doğru) bakar ve böylece ses dalgaları lensi bypass ederek dokulara daha iyi penetre olurlar.
8. Transverse Kesit: Prop limbusa paralel olacak şekilde ve probdaki işaret horizontal meridyenlerde nazali, vertikal ve oblig pozisyonlarda superioru gösterecek şekilde yerleştirilir. Bu kesitle lezyonun yanlara doğru uzanımı tespit edilebilir. Superior veya inferior fundus kesiti alınmak istendiğinde bu işaret buruna doğru yönlendirilmelidir. Bu şekildeki kesite horizontal transverse kesit denir (Resim 2). Nazal veya temporal fundus değerlendirilmek isteniyorsa, işaret saat 12 hizasına doğru yönlendirilir. Bu kesite ise vertikal transverse kesit adı verilir. Diğer pozisyonlar oblig pozisyonlardır (Resim 3).

Resim 2: Horizontal transverse kesit (Solda (a) B-mod görüntü, ortada prob pozisyonu, sağda taranan alanın şematik çizimi)

1. Longitidunal tarama: İşaret tam limbusa gelecek şekilde yani kornea merkezine doğru yerleştirilir. Probun yerleştirildiği bölgenin tam karşısındaki meridyenin radial bir kesiti alınmış olur (Resim 4). Bu kesit lezyonun anteroposterior uzanımını gösterir (Resim 5).

1. Aksiyel tarama: Prob tam kornea üzerine konduğunda alınan kesittir (Resim 6). Anlaşılması daha kolay bir kesittir fakat lense bağlı olarak sesin atenüastonu ve kırılması nedeniyle görüntünün çözünürlüğü azalır. Vertikal veya horizontal aksiyel kesit alınabilir. Tam karşıda optik sinire ait eko alınır. Makülanın değerlendirilebilmesi için horizontal aksiyel kesit alınabilir ve işaret temporale alındığında maküla superiordaki bölümde temsil edilir. Burada korneada abrazyon riski açısından dikkat edilmelidir.
2. Ekogramın santral bölümü en iyi detayın alınabildiği bölümdür. Eğer ana meridyenlerde lezyon tam olarak yakalanamıyorsa, lezyonu santrale alabilmek için oblig transverse kesitler alınmalıdır.

Resim 5: Longitidunal kesit (Solda (a) B-mod görüntü, ortada prob pozisyonu, sağda taranan alanın şematik çizimi)

A-mod tarama:

1. Desibel doku hassasiyeti seviyesine göre ayarlanmalıdır. Her cihaz için farklı olabilir.
2. A moddaki her bir çıkıntı arasındaki mesafe mm cinsinden o iki çıkıntıya neden olan dokular arasındaki uzaklık olarak ölçülebilir.
3. Bir kitle lezyonu değerlendirilirken, lezyonun içinden elde edilen herbir çıkıntı kitlenin yapısı ve yansıtıcılığı hakkında bilgi verir.

Resim 6: Vertikal aksiyel kesit (Solda B-mod görüntü, ortada prob pozisyonu, sağda taranan alanın şematik çizimi)

Kantitatif Ultrasonografi

A-mod USG ile lezyona dik gelen ses dalgasının oluşturduğu çıkıntının amplitüdünün (yüksekliğinin) değerlendirilmesi yoluyla en sık aşağıdaki durumların değerlendirilmesinde kullanılır:

1. Kalın bir arka vitre dekolmanının retina dekolmanından ayrılmasında
2. Melanomun diğer intraoküler tümörlerden ayrılmasında:

*Amplitüd

*İçsel yansıtıcılık: Tümörün histolojik yapısı ile ilgilidir. İç yapı düzenli (homojen) veya düzensiz (heterojen) yapıda olabilir. Bu durum tümörün iç yapısının oluşturduğu çıkıntıların yüksekliklerinin değerlendirilmesi ile belirlenir. Eğer bu çıkıntıların amplitüdleri çok değişkenlik gösteriyorsa düzensiz yapıdadır.

*Ses atenüasyonu: A-modda lezyonun içinde veya posteriorunda çıkıntıların yüksekliğinin soldan sağa doğru giderek küçülmesidir. B-modda ise ekoların parlaklığının giderek azalmasıdır. Kemik kalsiyum, pek çok yabancı cisim belirgin ses atenüasyonuna neden olur. Bu duruma “gölgelenme” de denir (Resim 18,23b).

Kinetik USG:

Kinetik özellikler de hem A hem de B mod taramada kullanılabilir fakat göz hareketlerinden hemen sonra oluşan hareketlilik kavramı en iyi B-modda görülür. Özellikle göz ses dalgaları ile aynı yönde hareket ettirildiğinde, yani vertikal transverse taramada yukarı aşağı, horizontal transverse tarama sırasında da sağa sola baktırıldığında, hareketlilik en iyi değerlendirilebilir.

Ekranda ekoların kendiliğinden hareket etmesi damarlar içindeki kanın hareketidir ve vaskülariteyi gösterir. En iyi A-modda görülür. Spontan hareket yani vaskülarite varlığı tümörlerin değerlendirilmesinde önemlidir.

Tablo 2: USG İnceleme Teknikleri                                          

Teknik                                                              A-B Mod        

Topografik USG

Yerleşim                                                         B, A

Uzanım                                                                      B, A

Şekil                                                               B

Kantitatif USG

1. Reflektivite (amplitüd) ölçümü A
2. Lezyonun yapısı (iç yapı) A, B
3. Ses Atenüasyonu (gölgelenme) A, B

Kinetik USG

Hareketlilik (Göz hareketleri sonrası)             B, A

   Vaskülerite (Kendiliğinden olan hareket)       A, B               

Makülanın değerlendirilmesi:

B modda 4 temel prob pozisyonu kullanılabilir:

-Horizontal aksiyel,

-Vertikal transverse,

-Longitidunal,

-Vertikal maküla Hasta tam proba baktırılırken prob kornea üzerine, işaret superiora gelecek şekilde yerleştirilir. Elde edilen kesit tam maküladan geçen vertikal bir kesittir (Resim 7).

Vitreusun değerlendirilmesi

1. Normal bir gözde vitreus boşluğu B-modda tamamen ekolusent yani siyah olarak görülür. A-modda ise vitreus boyunca düz çizgi görülür. Yaşlanmayla vitreusda küçük opasiteler oluşabilir ve vitreusdaki kontraktür nedeniyle retinadan ayrılabilir (arka vitre dekolmanı, AVD).
2. Arka hyaloid ayrıldığında B-modda düzgün yüzeyli bir membran gibi görülür (retinanın aksine) (Resim 8a). Retinadan ayrımında kinetik USG ve A-moddan faydalanılır. A-moddaki arka hyaloide ait çıkıntı genellikle ekogramda oluşan ilk çıkıntıya göre %100’den azdır, oysa retinaya ait çıkıntının amplitüdü %100’dür (Resim 8). Kinetik olarak değerlendirildiğinde AVD çok tipik dalgalanan oldukça hareketli bir görünüm sergiler.

Resim 7: Vertikal maküler kesit (Solda prob pozisyonu, ortada taranan alanın şematik çizimi, sağda (c) B-mod görüntü)

Resim 8: Arka vitre dekolmanı a) AVD ve vitreus opasiteleri; AVD düzgün yüzeyli, ince ve hareketli bir membran olarak görülür. b) Retina dekolmanında %100 yükseklikte çıkıntı, c) AVD’de %100’den daha az bir çıkıntı oluşumu.

Resim 8c: AVD ile birlikte subhyaloid hemoraji

1. Asteroid hyalozis adı verilen, genellikle tek gözde vitreus içinde kalsium tuzlarının oluşumu ile karakterize tabloda, B-modda vitreus içinde parlak yuvarlak hiperekojen yapılar görülür (Resim 9). A-modda da buna karşılık gelen çıkıntılar izlenir. Ayrıca kinetik olarak değerlendirildiğinde bu parçaların tipik bir hareketleri olduğu da görülür.

1. USG ye en çok ihtiyaç duyulan durumlardan biri de vitreus hemorajili gözlerdir. Vitreus hemorajisi taze olduğunda eski hemorajilere göre daha az parlak ve küçük parçalardan oluşan hiperekojen yapılar olarak görülür (Resim 10a). Eski hemorajilerde koagüle olan hematomlar daha parlak ve yoğun hiperekojen olarak görülürler (Resim 10b).

1. AVD ile birlikte subhyaloid hemoraji : Subhyaloid hemoraji tipik olarak koagüle olmaz. Bu nedenle eski hemorajiler dahi düşük reflektiviteye sahiptir ve hareketli kalır (Resim 8c).

Retinanın Değerlendirilmesi

1. Ses demeti retinaya dik olarak geldiğinde A moddaki ilk çıkıntıyla aynı amplitüdde (%100) bir çıkıntı oluşturur (Resim 8b). Kalın vitreus membranları da retina dekolmanına benzer bir görüntü sergileyebilir. Bazı durumlarda (uzun süreli dekolmana bağlı retinanın çok atrofik yapıda olması veya ciddi katlantılar olması) retinaya ait amplitüd %100’den düşük olabilir.
2. B-moddaki tipik görünümü ise optik sinire tutunan kalın ve yoğun membran şeklindedir (Resim 11).

1. Kinetik açıdan bakıldığında retina dekolmanı ne kadar eski ise o derece hareketi azalmıştır. Yeni dekolmanlar daha hareketlidir ama genellikle arka hyaloid yüze göre hareketleri daha gergin ve sınırlıdır.
2. Retina dekolmanı eski olduğunda retinada kistik değişiklikler, subretinal opasiteler (fibrotik band veya hemorajiye ait görünümler) ve açık (Resim 11) veya kapalı huni görünümleri olabilir. Vitreus hemorajili bir gözde retinal bir yırtığı çoğunlukla flebi çeken bir membranla birlikte tespit etmek mümkün olabilmektedir.
3. Traksiyonel retina dekolmanı: Travmatik vakalarda ve diabetik retinopatilerde sık rastlanan bir durumdur. Retina ile arka hyaloid veya vitreus membranları arasındaki güçlü yapışıklıklar nedeniyle ortaya çıkar. USG’de eğer yapışıklık tek noktada ise çadır benzeri traksiyon (Resim 12), geniş bir bölümde ise masaüstü görünümünde bir traksiyon olarak görülürler. Diabetik retinopatide diğer bir tip retina dekolman görünümü de, genellikle vitrektomi sonrası ortaya çıkan retrolentiküler neovaskülerizasyon sonucu oluşan ekvatoryal traksiyondur ve tipik halka görünümünde bir konfigürasyonu vardır.
4. Vitrektomize bir gözde vitreus hemorajisi olduğunda, kan, vitreus jelinde hapsolmak yerine likefiye bir durumda kaldığıdan çok düşük reflektivite verirler. A-moddaki amplitüdleri düşük olduğu gibi B-modda da vitreus boşluğu çok ekolusen görülür. Bu nedenle böyle bir göz değerlendirilirken desibel çok yüksek bir düzeye ayarlanmalıdır. Aksi taktirde hemoraji gözden kaçabilir ve USG’de hiç tespit edilemeyebilir.
5. Retinoskizis: Tipik olarak alt temporalde yerleşir ve tek taraflı veya iki taraflı olabilir. Retina dekolmanından daha fokal, düz ve ince görünümüyle ayırt edilebilir.

Koroidin Değerlendirilmesi

1. Koroidal kalınlaşma düşük hassasiyetlerde daha iyi değerlendirilir. Ödeme sekonder koroid kalınlaşması durumlarında (hipotoni, endoftalmi, ve üveit gibi) hiperreflektif bir görünüm varken, Vogt-Koyanagi-Harada, sempatik oftalmi gibi durumlarda hiporeflektif olabilir.
2. Bazı diffüz tümörler (melanom, hemanjiom, metastatik tümör, lenfoma) koroid kalınlaşması gibi görülebilirler.
3. Koroid dekolmanı kendiliğinden, cerrahi sonrası veya travmaya bağlı olarak oraya çıkabilir. Ekografik görünümü çok tipiktir ve diğer durumlarla ayrılması genellikle sorun olmamaktadır. B-modda düzgün yüzeyli, kalın, kinetik incelemede hafif bir hareketi olan, periferik yerleşimli kubbe şeklinde membran olarak görülürler (Resim 13). Çok sayıda ve çok büllöz olduklarında tepe noktaları birbirine değebilir ve öpüşen koroid dekolmanı dediğimiz görüntüye neden olabilir. Periferik seröz koroid dekolmanının posteriora uzanımı genellikle ekvatoru geçmezken, hemorajik dekolman arka kutba kadar uzanabilir. A-modda %100 yükseklikte çıkıntı olarak görülür. Hemorajik dekolmanda kubbe şeklindeki kabarıklık alanında hiperekojen yapılar izlenir ve bu görünümü ile koroidal malign melanomla karışabilir. A-modda başlangıçta alınan %100 yükseklikteki koroidal ekodan sonra düşük-orta reflektivitede çıkıntılar şeklinde görülür.

Skleranın Değerlendirilmesi:

Bazı durumlarda skleral kalınlaşma görülebilir ve USG ile görüntülenebilir. Bu durumların başında çok küçük hipermetropik gözler ve nanoftalmik gözler (Resim 14) gelir. Bu hastalarda skleral kalınlık simetrik olarak her iki gözde de artmıştır.

Oküler Travmanın Değerlendirilmesi

Künt travmalar hifema ile sonuçlanabilir ve bu durum arka kutbun değerlendirilmesini engelleyeceğinden USG’ye ihtiyaç duyulabilmektedir. Lens luksasyonu varlığında vitreus içindeki lensi eğer şeffaf ise ortasını ekolusen, kataraktlı ise hiperekojen olarak tespit etmek mümkündür (Resim 15).

Ayrıca travma sonrası oluşabilecek retina yırtığı, retina dekolmanı, AVD ve vitreus hemorajisi gibi durumları da tespit amacıyla USG yapılabilir. Retinal dializ varlığını araştırmak için alınabilecek en iyi kesit ise longitidunal kesittir. A mod da faydalı olabilir. Künt travma sonrası skleral rüptür ihtimali de akılda tutulmalı ve USG’de bu yönden de inceleme yapılmalıdır.

Penetran travmada ise bunlara ek olarak hemorajik koroidal dekolmanlar ve yabancı cisimler görülebilir. Göz içindeki yabancı cisimler içeriklerine göre değişen şekillerde görülebilirler. Metalik yabancı cisimler yüksek ekojenitede parlak bir sinyal verirler ve eğer çok küçük değilse (0.5mm den büyükse) gerisindeki dokularda ses atenüasyonu yada gölgelenmeye neden olurlar (Resim 16). Saçma yaralanması gibi sferik metalik yabancı cisimler ise tipik olarak sesin parçaya tekrar tekrar çarpıp dönmesi sonucu çok sayıda sinyal üretirler.

Göz içindeki yabancı cisim cam olduğunda, ses dalgası camın düz yüzeyine ve uzun ekseninde dik gelmezse USG de gözden kaçabilir. Fakat ses dik olarak çarptığında oldukça yüksek bir amplitüdde sinyaller gelir. Odun ve benzeri yabancı cisimleri tespiti ise oldukça zordur ve görünümleri nonspesifik olabilir. Bazen penetran yaralanma sırasında göz içine küçük hava habbecikleri girebilir ve bu hava habbecikleri oldukça yüksek reflektiviteye sahip olduklarından yabancı cisimleri çok taklit ederler. Takipte kaybolmalarıyla ayırt edilebilirler.

USG aynı zamanda intraoküler cerrahilerin komplikasyonlarının değerlendirilmesi ve takibinde de kullanılmaktadır. Endoftalmi, expulsif hemoraji ve vitreusa düşen lens parçalarının takibi gibi durumlarda hayati önem taşımaktadır.

Ftizis Bulbi

Göz küresinin çeşitli hastalık ve yaralanmalar sonucu şiddetli dejenerasyon durumudur ve gözün düzensiz ve ciddi büzüşmesi ile sonuçlanır. En tipik özelliği arka tabakalarda yaygın kalsifikasyon olmasıdır. Genellikle retinada T-dekolman ve subretinal yoğun opasiteler vardır. Gözün ön arka çapı belirgin derecede azalmıştır ve genellikle oküler yapılar tam olarak seçilemez.

İNTRAOKÜLER TÜMÖRLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ

1. Koroidal Malign Melanom:

USG’nin tanı koydurucu özelliğinin en ön plana çıktığı durumlardan biridir. Standardize ekografi ile yaklaşık %95 doğrulukla melanom diğer lezyonlardan ayırt edilebilmektedir.

Tanıda USG kriterleri:

-B-modda mantar görünümünde olması,

-Solid yapıda olması

-İç yapısının düzenli olması

-Orta-düşük reflektivitesinin olması

-Vaskülerize olmasıdır.

Kitlenin iç yapısı ve reflektivitesi histolojik yapısının göstergeleridir. Melanomda bu yapı tipik homojen hücre yapısı şeklindedir. Büyük tümörler tümör nekrozu ve daha büyük kan damarlarına sahip olmaları nedeniyle daha düzensiz bir iç yapıya sahiptirler. A modda iç yapıya ait çıkıntıların giderek azalması ses atenüasyonu (Resim 17) olarak adlandırılır. Lezyona ait çıkıntıların tepesinden geçen hayali bir çizginin vitreusa ait zemin çizgisi ile yaptığı açıya “kappa açısı” denir ve bu açı ne kadar büyükse ses atenüasyonu o kadar çoktur. Ses atenüasyonu giderek azalan parlaklık (B-mod) veya düşen amplitüd (A-mod) olarak görülür ve gölgelenme olarak da adlandırılır. Bu durum B modda tümörün tabanında akustik boşluk şeklinde kendini gösterir (Resim 18).

Resim 17: Koroidal malign melanom. A-modda amplitüdü giderek azalan çıkıntılar izleniyor (Kırmızı çizgiler: yüksek kappa açısını göstermekte).

Resim 18: Koroidal malign melanom. a) B-mod USG (Lezyon tabanında akustik boşluk, koroidal ekskavasyon, seröz dekolman, b) A-mod USG (giderek azalan amplitüdde düşük-orta iç yansıtıcılık: yüksek kappa açısı)

Kitlenin vasküleritesi A-modda kitlenin içinden kaynaklanan çıkıntılarda spontan hareket şeklindedir. Bazen büyük damarlar varlığında B-modda dahi görülebilir.

Kitlenin mantar görünümü ise Bruch membranındaki bir çatlağı gösterdiğinden önemlidir ve kitlenin sadece küçük bir bölümünde görülebildiğinden iyice araştırılmalıdır. B-modda görülebilen diğer bir bulgu ise koroidal ekskavasyondur (Resim 18). Bu durum, kitlenin tabanında bulunan reflektivitesi düşük (hipoekojen) tümör dokusunun, normalde yüksek reflektiviteye sahip olan koroidin yerini alması sonucu oluşan bir görüntüdür.

Genellikle lezyona seröz bir retina dekolmanı da eşlik etmektedir. Dekolman genellikle inferior kenarlardadır (Resim 18). Bazen vitreus hemorajisi de eşlik edebilir.

USG aynı zamanda tümör için uygulanan tedavinin etkinliğinin takibinde de önemlidir.

Silier cisim ve iris melanomlarında ön segmenti değerlendiren ultrasonografik biyomikroskopi daha anlamlıdır.

Koroidal Malign Melanom (MM) da Ayırıcı Tanı:

1. Koroidal hemanjiom: Solid, düzenli ve yüksek yansıtıcılı olan bir tümördür (Resim 19). Vasküleritesi malign melanomdan çok daha azdır. Koroidal hemanjiomlar, yapılarındaki çok sayıda büyük kan damarları ve ortalarında kan dolu boşluklara bağlı olarak malign melanoma göre çok daha yüksek yansıtıcılığa sahiptirler (Resim 19c). Genellikle posterior yerleşimli ve yüzeyden hafif kabarık kubbe şeklindedirler. Kenarlarda hafif seröz bir dekolman olabilir. Çocuklarda Sturge Weber’in bir komponenti olarak ortaya çıkan formunda ise tümör daha yaygındır ve yüzeyden kabarık değildir. Adeta koroidin kalınlaşması gibi gözükür. İki gözün klinik ve USG olarak karşılaştırılması tanı için önemlidir.

Resim 19 a) Üst temporal arkuatta koroidal hemanjiom. B ve A mod USG görüntüleri (b ve c). Tümör tipik olarak yüksek reflektiviteye sahiptir.

1. Metastatik karsinom: Maligm Melanomdan farklı yönleri:
   1. İç yapısı daha düzensizdir ve orta-yüksek reflektiviteye sahiptir (MM’den yüksek)
   2. İç vasküleritesi az veya yok
   3. MM’a göre yüzeyden daha az kabarık ve lobüle yapısı var. Genellikle lezyonun ortasında bir çöküntü olabilir.
   4. Retina dekolmanı eğer varsa MM’ye göre çok daha geniş ve büllöz olmaya meyillidir.
   5. Seröz büllöz koroid dekolmanları eşlik edebilir.

 

2. Koroidal nevüs: Lezyon genellikle küçüktür, yüzeyden kabarık değil veya çok hafif kabarık olabilir (<3mm). USG’de oldukça yüksek reflektiviteye sahiptirler ve nonvaskülerdir. USG ile ayırt edilemeyen durumlarda takip edilmelidir.
3. Diskiform Lezyonlar: Genellikle beraberindeki drusen, eksuda ve diğer gözdeki benzer klinik bulgularla rahatlıkla ayırt edilebilirken, extrafoveal yerleşen, beraberinde diğer bulguların olmadığı durumlarda diskiform skarın neden olduğu yüzeyden kabarık lezyon tümörü taklit edebilir. A-modda genellikle 2-3 yüksek amplitüdlü çıkıntıya neden olur. Hemorajik diskiform lezyonların ayrımı daha zordur.
4. Koroidal hemorajiler
5. Koroidal osteom: Özellikle peripapiller yerleşmeye meyilli olan bu tümör koroidde kemik oluşumu ile karakterize, sarı renkli yüzeyden hafif kabarık bir tümördür (Resim 20). Kemikleşen bölgede çok yüksek reflektivite alınır. Lezyonun arkasındaki skleral ve orbital yapılarda belirgin gölgelenmeye neden olur.

Resim 20: a) Koroidal osteomun tipik bir klinik görünümü (peripapiller yerleşim), b) B-mod USG’de kalsifikasyon ve akustik gölgelenme

1. Retinoblastom

Retinoblastomun USG tanısının temeli, lezyon içindeki kalsifikasyonu göstermeye dayalıdır (Resim 21). Bu kalsifikasyonlar yüksek reflektivitede parlak sinyaller üretir ve gölgelenmeye neden olurlar. Atipik formlarında USG ile tanı zordur fakat tedavinin takibinde çok faydalıdır. Tümörün regresyonu büyümesi ve rekürrensini tespit etmek açısından çok faydalıdır.

Resim 21: Retinoblastom. a) B-mod USG’de vitreusa uzanan büyük bir kitle, b) Düşük hassasiyette alınan B-modda lezyon içindeki kalsiyumu gösteren parlak çok sayıda ekolar, c) A-modda yüksek reflektivite ve gerisinde gölgelenmeye bağlı azalan reflektivite.

Ayırıcı Tanı:

1. Prematürite retinopatisi (ROP)
2. Persistan hiperplastik primer vitreus (PHPV)
3. Coats’ hastalığı
4. Endoftalmi
5. Toksokara

Bu lezyonların hepsinde globun kronik dejenerasyonu sonucu kalsifikasyonlar ortaya çıkabilir. Fakat bu kalsifikasyonlar dekole retina veya kalınlaşmış koroid üzerinde plak şeklindeki kalsifikasyonlardır. Retinoblastomda görülen kümelenmiş kalsifikasyonlardan rahatlıkla ayırt edilebilir.

ROP’da tipik alarak bilateral asimetrik retina dekolmanı görülür. Çoğu vakada periferik retina yatışık kalırken arka kutuptaki retina öne doğru çekilir.

PHPV’da ise klinik olarak genellikle tek taraflı, küçük bir kornea ve küçük bir göz küresi vardır (mikroftalmi ile birlikte). Ekografik olarak lens arka kapsülü düzensiz, retrolentiküler bir membran varlığı ve ince bir lens yapısı görülebilir. Tipik olarak lens arkasından optik sinire doğru uzanan persistan hyaloid damara ait ince bir band görünümü vardır. Bazen arka kutupta traksiyonel dekolmana neden olabilir ve kinetik incelemede bu band içinde vaskülerite tespit edilebilir.

Coats’ hastalığında eksudatif retina dekolmanı vardır ve subretinal sıvı kolesterol kristalleri içerir. Bu kolesterol kristalleri düşük reflektiviteye sahiptir ve çok hareketlidirler.

Toksokara’da patognomonik bir ekografik bulgu olmamakla birlikte kalsifiye olabilen granülomatöz lezyonlar, bu lezyondan arka kutba uzanan membran yapıları ve traksiyonel retina dekolmanı veya retinal katlantılar tespit edilebilir.

OPTİK SİNİR PATOLOJİLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

USG özellikle retrobulber optik sinir ve optik diskin değerlendirilmesinde öenmli bilgiler sağlayabilmektedir.

Optik diskde;

1. Optik sinir başı druseni: Transverse ve longitidunal B-mod incelemede (lensi bypass eden) yüksek reflektivitede kalsifiye nodül görülür (Resim 22).
2. Optik sinir başındaki C/D oranı: Büyük C/D oranları daha rahat tespit edilebilir. Vertikal transvers kesitte en iyi görülür.
3. Optik disk kolobomları da ekografik olarak tespit edilebilir.

Retrobulber optik sinirde;

1. Enflamasyon
2. Travma sonucu oluşan optik sinir avülsiyonu
3. Tümör’lerin tespitinde USG faydalıdır.

A-mod ile retrobulber optik sinirin çapı ölçülebilir. Retrobulber optik sinir çapında genişleme subaraknoid sıvı artışına bağlı olarak (papillödem, optik nevrit veya travma) veya solid tümöral kalınlaşmaya bağlı olarak ortaya çıkabilir.

Resim 22: Optik sinir başı druseni. a)Yüksek ve b)düşük doku hassasiyetindeki görünümü

BİYOMETRİ

USG’nin diğer bir önemli kullanım alanıdır. Aşağıdaki durumlarda globun aksiyel uzunluğunun ölçülmesinde kullanılır:

1. Göz içi lens hesaplamalarında,
2. Konjenital glokom, miyopi ve nanoftalmus’un (Resim 14) takibinde,
3. Lentiküler-aksiyel myopinin ayrımında,
4. Posterior stafilom tespitinde kullanılmaktadır (Resim 23).

Resim 23: Posterior stafilom

ARTEFAKT OLUŞUMU

Aşağıdaki durumlarda artefaktlar oluşabilir ve ekogramın kalitesini bozabilir:

1. Prob üzerine konan ara maddenin yetersizliği (B-mod taramada)
2. Göz içindeki hava veya gaz habbecikleri (hiç bir ses penetrasyonuna izin vermez) (Resim 24a)
3. Skleral çökertme materyali (yüksek reflektivite ve gölgelenmeye neden olur)
4. Göz içindeki silikon yağı (ekogramı olduğundan daha büyük gösterir ve ciddi ses atenüasyonu ve gölgelenme nedeniyle fundusun değerlendirilmesini engeller (Resim 24b).

Resim 24: Artefakt oluşumuna neden olan durumlar: a)Göz içi gaz, b)Göz içi silikon varlığı

Son yıllarda yeni bilgisayar sistemlerinin gelişmesiyle 3-boyutlu USG görüntüleri ile ilgili çeşitli çalışmalar sürmektedir. Bu çalışmaların temel amacı ise ekogramda görülen görüntüyü hekimin daha rahat bir şekilde algılaması ve intraoküler patolojik yapıların hacimlerinin de ölçümlerinin sağlanabilmesidir.