Göz Anatomisi

KAPAKLAR

Kapaklar gözleri koruyucu bir görev yaparlar. Kapak aralığı medial ve lateral kantuslarda sonlanır. Kapaklar anterior ve posterior lamella olarak iki bölüme ayrılır. Kapak cildi vücuttaki en ince cilttir ve hemen altında bulunan orbikularis oküli kası ile birlikte ön lamellayı oluşturur. Arka lamella ise, tars, retraktörler ve konjonktivadan oluşmaktadır.

VII. Kranial sinir (fasial sinir) tarafından inerve edilen orbikülaris kası pretarsal, preseptal ve orbital olmak üzere üç bölümden oluşmaktadır, kapakların kapanmasını sağlar ve medial ve lateral kantal tendonlarda sonlanır.

Orbital septum tarsdan orbital rime uzanan ince bir fibröz bağ dokusudur ve orbital içeriğin anterior sınırını oluşturur. Görevi patojenlerin (enfeksiyon, hemorajiler vb.) orbitaya uzanmasını engellemektir. Üst kapakta septumun hemen posteriorunda daima orbital yağ pakeleri vardır. Preaponevrotik yağ pakeleri adı verilen bu yapılar cerrahide çok önemli anatomik sınır taşlarıdır. Lakrimal bez de üst kapak lateralinde yerleşmiştir.

Üst kapak retraktörleri çizgili kas olan levatör palpebra superioris (LPS) ve düz kas olan müller kaslarından oluşmaktadır. III. Kranial sinir tarafından inerve edilen LPS, sfenoidin küçük kanadından orijin alıp, uzun bir aponevroz ile tars ve üst kapak cildinde sonlanarak deri kıvrımını oluşturur. Sempatik sinirler tarafından inerve edilen Müller kası (superior tarsal kas) ise LPS’in hemen posteriorundan başlar ve tars superiorunda sonlanır. Üst kapak LPS tarafından kaldırılmakta iken kapağın yüksekliği Müller kası tarafından ayarlanmaktadır. III. Kranial sinir felci veya Horner sendromunda ptozis ortaya çıkar.

Tars tabakası yoğun bir fibröz bağ dokusundan oluşmaktadır. Medial-lateral kantal tendonlarla birlikte kapağın iskeletini oluşturmakta ve stabilitesini sağlamaktadır. Üst kapakta 10mm, alt kapakta ise 4mm yüksekliğinde olup, göz yaşı tabakasının yağlı bölümünü salgılayan meibomian bezlerini ihtiva etmektedir.

KONJONKTİVA

Tars ve müller kasının posteriorunda konjonktiva yer alır. Konjonktiva 2-5 sıra kalınlığında bir epitel ve bir stromadan oluşan, kapağın iç kısımlarını ve globun dış kısmını örten transparan bir müköz membrandır. Palpebral, fornikseal ve bulber bölümlerden oluşmaktadır. Önemli görevlerinden biri göz yaşı sekresyonudur. Epitelde bulunan goblet hücreleri göz yaşı tabakasının müsinöz komponentini, stromada bulunan Krause ve Wolfring bezleri ise aköz komponentini salgılarlar.

ORBİTA

Orbitalar, tabanı anteriorda, apexi posteriorda olan piramit şeklinde yapılar olup, yaklaşık 30cc hacme sahiptirler. 7 kemikten oluşurlar: Frontal, zigomatik, maksiller, lakrimal, etmoid, palatin ve sfenoid. Bu kemikler arasında 9 açıklık vardır. En önemlileri:

• Superior Orbital Fissür: Sfenoidin küçük ve büyük kanatları arasında yer alır. İçinden, 3,4,6. Kranial sinirler, 5. Kranial sinirin oftalmik dalı, sempatik lifler ve orbital venler geçer. Zinn halkası adı verilen fibröz halka superior orbital fissürü ikiye böler. Superior obliq, levator palpebra ve inf obliq kasları dışındaki tüm ekstraoküler kaslar bu halkadan orijin alırlar.
• İnferior Orbital Fissür: Medialde superior orbital fissür ile bağlantılıdır. Orbit ile pterigoid fossayı birbirine bağlar. Maxiller sinir, infraorbital sinir, zigomatik sinir ve orbital venler bu fissürden geçerler.
• Optik Kanal: Orbita apexinde sfenoidin küçük kanadında yer alır. Optik sinir, oftalmik arter ve sempatik sinirler buradan geçer.

Orbitanın en ince bölgeleri tabanda infraorbital sinirin geçtiği oluk bölgesi ve medial duvardaki etmoid kemiğin ince lamina papirasea adı verilen bölgeleridir. Göze gelen künt travmalarda oluşan blow-out kırıkları en sık bu bölgelerden oluşmaktadır.

EKSTRAOKÜLER KASLAR

Yedi adet ekstraoküler kas mevcuttur; Sup, inf, medial ve lateral rektus kasları, sup ve inf obliq kasları ve levator palpebra superioris. İnferior obliq dışında tümü orbita apexinden orijin alır ve anteriorda limbustan 5.5-7.7mm uzaklıkta skleraya yapışırlar. Burası sklera en ince bölgesi olup 0.3mm kalınlığındadır. İnf obliq kası lakrimal kemikten orijin alarak posterolaterale doğru ilerleyerek maküla yakınlarında globa yapışır.

Lateral rektus abdusens sinir (6. Kranial sinir), superior obliq troklear sinir (4. Kr. Sinir), diğerleri ise 3. Kranial sinir olan oculomotor siniri tarafından inerve edilir. Bunun için sıklıkla kullanılan kısaltma ise; LR6 SO4 şeklindedir.

LAKRİMAL SİSTEM

Lakrimal sistem gözyaşı salgılayan ve dışa akımını sağlayan sistemlerden oluşmaktadır. Lakrimal gland orbitanın üst temporalinde yerleşmiştir ve orbital ve palpebral loblar olmak üzere iki bölümden oluşur. Göz yaşının aköz bölümünü salgılayan ana bezdir. Küçük kanalcıklarla konjonktivaya açılmaktadır.

Krause ve Wolfring bezlerinden oluşan aksesuar lakrimal bezler ise bazal gözyaşının aköz bölümünü salgılayan bezler olup tarsın üst komşuluğunda ve konjonktival fornikste yerleşmektedirler. Goblet hücreleri konjonktiva epitelinde yerleşmişitr ve mücinöz tabakanın salgılanmasından sorumludur. Meibomian bezleri ile birlikte, Zeis ve Moll bezleri ise gözyaşının yağlı tabakasını salgılarlar.

Gözyaşı drenaj sistemi ise punktumlarla başlar. Takiben önce 2mmlik vertikal ve sonra 8mmlik horizontal bölümleri olan superior ve inferior kanaliküller sıklıkla bir ortak kanalikülde birleşerek lakrimal kesenin lateral duvarına açılır. Burada bulunan Rosenmüller valvi gözyaşının kanaliküle reflüsünü önler. Lakrimal kese lakrimal fossada yer alır ve 12mm uzunluğundadır. Kese nazolakrimal kanal adı verilen bir kanal (12mm) ile burunda inferior meatusa açılır. Burada Hasner valvi bulunur. Gözyaşı drenaj sisteminin herhangi bir bölümünde darlık veya tıkanıklık oluştuğunda gözde sulanma ortaya çıkar.

GÖZ KÜRESİ

Yetişkin insan gözü yaklaşık 24mm çapındadır olup 21 ila 26 arasında değişmektedir. Hipermetropide daha küçük, myopide daha büyüktür. Yenidoğanda ise 16mm kadar olup 3 yaşında 23mm ye ulaşır.

Göz küresini dıştan içe doğru üç tabaka halinde incelemek mümkündür; Önde kornea, arkada skleradan oluşan fibröz koruyucu tabaka; iris, silier cisim ve koroid’den oluşan vasküler tabaka (uvea); ve en içte ise retinadan oluşan tunika nervoza.

KORNEA

Kornea, göz küresinin anterior 1/6’sını oluşturan, yaklaşık 12mm çapında, 500-800 mikron kalınlığında, transparan, avasküler bir yapıdır ve 43 dioptrilik kırıcılığa sahip olduğundan gözün en önemli kırıcı elemanıdır.

Kornea epiteli nonkeratinize çok katlı squamoz epitel olup rejenere olma özelliğine sahiptir. Epitelin altında kollajen liflerinden oluşan 12 mikron kalınlığındaki Bowman tabakası yer alır. Bowman tabakası rejenere olmadığından iyileşmesi skarlaşma ile olabilir. Stroma, korneanın toplam kalınlığının %90’ını (500 mikron) oluşturur ve keratositler (kollajen üreten fibroblastlar), mukoprotein ve glikoproteinden oluşan ara madde ve kollajen lamellerinden oluşmaktadır. Buradaki kollajen lifler son derece düzenli yerleşmiştir. Stromanın su içeriği yaklaşık %76 oranındadır ve bu sabit su içeriği endoteldeki aktif bir pompa sistemi ile sağlanır. Korneanın saydamlığını sağlayan faktörler bu sabit su içeriği ve kollajen lamellerin çok düzenli oluşudur.

Desme membranı endotelin bazal membranı olup, 10-12 mikron kalınlığındadır ve stromanın hemen altında yer alır. PAS pozitiftir. Posterior bölümü endotel tarafından üretilmektedir. Açı bölgesinde sonlandığı yer Schwalbe hattı olarak adlandırılmaktadır.

Kornea endoteli nöroektodermal orijinli tek sıra halindeki hexagonal hücrelerden oluşmaktadır. Bu hücreler içinde bol miktarda mitokondri mevcuttur ve bunlar korneanın sabit su içeriğini koruyan aktif transport için kullanılmaktadır. Endotel, stroma ile aköz humor arasında bir çeşit geçirgenlik bariyeri gibi görev yapmakta ve korneayı parsiyel dehidrate durumda tutmak için pompa gibi çalışmaktadır. Doğumda yaklaşık 1 milyon kadar olan post-mitotik endotelyal hücrelerinin rejenerasyon kapasitesi yoktur ve yaşlanma ile sayıları giderek azalır. Cerrahi travma ve göz içi basınç artışı gibi diğer durumlarda da endotel hücreleri hasar görür ve kornea şeffaflığını kaybedebilir.

SKLERA

Sklera göz küresinin 5/6 posterior bölümünü kaplar. Kornea ile skleranın kesiştiği bölgeye limbus adı verilir ve önemli bir anatomik köşe taşıdır. Sklera rektus kaslarının yapışma bölgelerinde en ince (0.3mm), posteriorda en kalın (1mm) ve ekvatorda 0.4-0.5mm kalınlığındadır. Künt travma sonrasında skleral rüptür en sık üst nazal kadranda görülür.

Sklera da kornea gibi avasküler sayılabilir. Sadece limbusun hemen posteriorunda intraskleral bir vasküler plexus ve yüzeyel episkleral damarlar vardır. Skleral stroma kornea gibi kollajen demetleri, fibroblastlar ve ara maddeden oluşmaktadır fakat korneadan farklı olarak, buradaki kolajen liflerin şekli ve büyüklükleri değişken olup, daha düzensiz yerleşmişlerdir. Skleranın su oranının daha yüksek olması ve kollajen liflerin düzensizliği kornea gibi saydam olmasını engellemektedir.

ÖN KAMARA

Önde kornea, arkada iris ve pupilla ile sınırlı alandır. Kornea ile irisin birleştiği yer olan iridokorneal açı bölgesi şu yapılardan oluşur: 1) Schwalbe çizgisi, 2) Schlemm kanalı ve trabeküler ağ, 3) Skleral mahmuz, 4) Silier cismin ön sınırı, 5) iris.

Normal bir gözde ön kamara yaklaşık 3mm derinliktedir ve aköz humor ile doludur. Aköz humor silier cismin nonpigmente epiteli tarafından üretilir ve lens, silier cisim ve iris ile sınırlı olan arka kamarada bulunur. Buradan pupiller aralığa ve ön kamaraya geçer ve trabeküler ağdan süzülerek schlemm kanalına drene olur.

LENS

Lens pupillanın hemen arkasında yerleşen bikonveks bir yapıdır. 21 D’lik kırma gücü ile gözün ikinci önemli kırıcı elemanıdır. Ekvatoryal çapı 9-10mm, ön arka çapı 4-5mm kadardır. Lensin kalınlığı akomodasyon sırasında silier kasın kontraksiyonu sonucu zonüllerin gevşemesi ile artar. Kalınlık artışı ile birlikte lens kırıcılığını arttırarak yakına odaklanmayı sağlar. Yaşın ilerlemesiyle, 40 yaşından sonraki dönemde, lensin elastikiyeti azaldığından akomodasyon adı verilen bu uyum yeteneği azalır ve “presbyopi” dediğimiz yaşa bağlı yakını görememe (hipermetropi) durumu ortaya çıkar. Bu durumda yakın gözlükleri verilmek suretiyle bu sorun giderilmektedir.

Lensin inervasyonu yoktur ve avasküler bir yapıdadır. Lens yüzeyi kapsül adı verilen PAS (+) bir bazal membran ile kaplıdır. Ön kapsül arka kapsülün iki katı kalınlığında olup yaşla birlikte kalınlığı artmaktadır.

Lens epiteli anteriorda kapsül altında bulunur (posteriorda yoktur) ve ömür boyu nükleer lens liflerini üretir. Lens zonüllerle silier cisme tutunmaktadır.

VASKÜLER TABAKA (UVEA)

Uveal traktus gözün orta katmanıdır ve üç bölümden oluşmaktadır: anteriorda iris; ortada silier cisim; posteriorda ise koroid.

İRİS

İris uveal traktusun anterior bölümünü oluşturmaktadır. Kan damarlarından, melanositlerden ve pigment hücrelerinden çok zengindir ve göze rengini veren bölümdür. Ortada pupilla yer alır ve ortamın ışık miktarına göre büyüklüğü değişerek uyum sağlamaktadır. İrisde bulunan radial yerleşimli dilator pupilla kası sempatik sistem ile inerve olur ve uyarımıyla midriazis gerçekleşir. Sirküler tarzda yerleşmiş olan sfinkter pupilla kası ise parasempatik sistem ile inerve olur ve uyarımı ile miozis gerçekleşir.

SİLİER CİSİM

Silier cisim iris kökünden ora serrataya uzanan ve ön-arka segment arasında köprü oluşturan bir yapıdır. İki önemli fonksiyonu vardır: Aköz humor üretimi (nonpigmente epitel tarafından) ve akomodasyon.

İki bölümden oluşmaktadır: Anteriorda pars plikata, posteriorda ise pars plana. Pars plikata zengin vaskülerizasyonu olan silier çıkıntıların olduğu bölgedir ve lens zonüllerinin büyük bölümü buraya tutunmaktadır. Pars plana ise daha düz olan posterior bölümüdür ve limbustan 3-4mm posteriordadır. Bu bölge vitreoretinal cerrahilerde göz içine giriş için en güvenli bölgedir. Silier cisim pigmente ve nonpigmente epitelle kaplıdır. Non pigmente epitel aköz humor üretiminden sorumludur.

Silier cisim uzun posterior ve anterior silier arterlerden beslenir. Bunlar biraraya gelerek irisin majör arteriel halkasını oluştururlar.

Silier kaslar parasempatik sistem ile inerve olur ve kasıldığında zonüller gevşer, lens kalınlaşır ve kırıcılığı artar ve akomodasyon sağlanır.

KOROİD

Koroid posteriorda sklera ile retina arasında yer alır. Damardan ve melanositlerden çok zengin olan yapısı nedeniyle retinanın dış katmanlarını beslemek ana görevidir. Perfüzyon uzun ve kısa posterior silier arterler ile, drenaj ise vortex venlerle sağlanır. En içte ise Bruch membranı adı verilen bir tabakası mevcuttur.

RETİNA (TUNİKA NERVOZA)

Retina iki bölümden oluşmaktadır. Dışta Bruch membranı komşuluğunda bulunan Retina Pigment Epitel (RPE) tabakası ve içte ise daha karmaşık yapıya sahip olan sensoriyel retina.

Retina pigment epitel tabakası tek sıra halinde hexagonal hücrelerden oluşmaktadır. Bu hücreler arasında “junctional komplex” adı verilen sıkı bağlantılar vardır. Bu bağlantılar dış kan-retina barierini oluştururlar. RPE hücrelerinin çok önemli görevleri vardır: Vitamin A metabolizması, fotoreseptörlerin dış segmentlerinin fagositozu ve yenilenmesi, içerdiği melanin pigmentleri ile ışığın absorbsiyonu (ışık saçılımını engelleyerek görüntü netliğinin artması), dış kan-retina barierinin sağlanması en önemli görevleridir.

Sensoriyel Retina 9 katmandan oluşmaktadır.

1. En dışta RPE hücre tabakası ile yakın ilişki içinde bulunan fotoreseptör hücre tabakası bulunur. Fotoreseptör hücreler rod ve kon olarak isimlendirilen özelleşmiş nöroepitelyal hücrelerdir. Fotoreseptörlerin dış segmentleri çubuk şeklinde (rod hücrelerinde) veya koni şeklinde (kon hücrelerinde) olabilmektedir. Rod hücreleri periferik retinada daha yoğun olup alacakaranlıkta görmeyi sağlar ve rodopsin adı verilen fotokimyasal madde içerirler. Foveada rod hücresi bulunmamaktadır. Kon hücreleri ise özellikle santral retinada yoğundur ve foveada sadece kon hücreleri bulunmaktadır. Kon hücreleri renkli görmeyi sağlayan hücrelerdir ve iodopsin adı verilen fotokimyasal madde içerirler.
2. Dış Limitan Membran: Fotoreseptörleri bir arada tutar.
3. Dış Nükleer Tabaka: Fotoreseptör hücrelerin nükleuslarından oluşmaktadır (1. Nöron).
4. Dış Plexiform Tabaka: Fotoreseptör hücrelerle bipolar ve horizontal hücreler arası bağlantılardan oluşmaktadır. Maküla bölgesinde Henle tabakası adını alır. Koriokapillarisin beslediği retinanın son tabakasıdır. Daha iç tabakalar santral retinal
5. İç Nükleer Tabaka: Bipolar hücreler ile Müller, horizantal ve amakrin hücrelerin nükleuslarından oluşan bir tabakadır (2. Nöron).
6. İç Pleksiform Tabaka: Bipolar hücreler ile ganglion hücreler arası bağlantılardan oluşmaktadır.
7. Ganglion hücre tabakası: (3. Nöron) Maküler bölgede 6-8 kat ganglion hücresi varken periferde tek kat ganglion hücresi bulunur. Foveolada ise ganglion hücreleri yana itildiğinden yoktur.
8. Retina Sinir Lifi Tabakası: Ganglion hücrelerinin aksonlarından oluşmaktadır. Lamina kribrozaya kadar myelinsiz liflerdir. Burada toplanarak optik siniri oluştururlar ve bulbusu terkettikten sonra myelinli hale gelirler. Bir milyon kadar ganglion hücre aksonu bu tabakayı oluşturur.
9. İç Limitan Membran: En iç tabakadır.

Retina, papillomaküler bundle adı verilen, maküla ile optik sinir arasındaki bölgede en kalın (0.23mm), foveolada (0.1mm) ve ora serratada en incedir (0.11mm).

Maküla, papillanın temporalinde, temporal vasküler arkuatların içinde kalan 5.5mm lik alandır. Bu bölgede bir katmandan fazla sayıda ganglion hücresi mevcuttur. İç retina tabakalarında bulunan karotenoid (xantofil) ve lipofuksin granülleri nedeniyle bu bölge sarı nokta olarak da bilinir.

Fovea, makülanın santralindeki 1.5mmlik alan olup keskin görmeyi sağlayan bölgedir. Papillanın 4 mm temporalindedir.Foveola, fovea santralindeki 0.35mmlik çukur bölgedir. Kapiller ve ganglion hücresi içermez. Burada fotoreseptör hücrelerden sadece kon hücreleri mevcuttur.

Ora serrata, retina ile pars plana arasındaki sınırdır ve limbustan uzaklığı 5.5-6.5mm kadardır.

Vitreus, %99’u su olan jöle kıvamında transparan bir yapıdadır ve vitreus boşluğunu doldurmaktadır. Hacmi yaklaşık olarak 4cc kadardır. Retina iç katmanlarına yapışıktır. Yaşlanma ile arka vitre dekolmanı denilen durum (vitreusun retinadan ayrılması) oluşabilir.

Papilla veya optik sinir başı, lamina kribroza bölgesinde bir araya gelen ganglion hücre aksonlarının oluşturduğu yapıdır. Yaklaşık 1.5mm çapında olup ortasında “cup” adı verilen fizyolojik çukurluk (soluk alan) mevcuttur. Optik sinir içinden geçerek retinaya ulaşan santral retinal arter ve ven, papilladan çıkarak önce superior ve inferior dallara, daha sonra da her biri temporal ve nazal dallara ayrılarak retinanın iç tabakalarını beslemektedir.

Optik sinir bulbusu terkettikten sonra optik kanaldan geçerek optik kiazmaya ulaşır. Burada her iki gözde nazal retinadan gelen lifler çaprazlaşırken temporal lifler aynı tarafta kalmaktadırlar. İpsilateral temporal ve kontrlateral nazal lifleren oluşanoptik traktus lateral geniculate nukleusda sinaps yaparak sonlanır. Optik radyasyon ise, lateral geniculate nukleusuoksipital kortekse bağlayan yollardır. Oksipital korteks posterior serebral arter tarafından beslenmektedir. Kiazmal lezyonlar bitemporal hemianopiye neden olurken, postkiazmal lezyonlar homonim hemianopiye neden olmaktadır.